Sistematização de Enfermagm

OBJETIVO: relatar a elaboração de uma
ferramenta computacional integrada ao Prontuário Eletrônico do Paciente que
viabilizou eficientemente a prática integral das etapas do processo de
sistematização da assistência de enfermagem

https://www.youtube.com/watch?v=yyVAkMihnz4

RESUMO: A coleta de dados fundamenta a sistematização da assistência de enfermagem, metodologia que

permite ao enfermeiro aplicar os conhecimentos técnico-científicos que embasam a profissão. Este estudo
objetivou elaborar um instrumento de coleta de dados visando o registro de forma eficiente e validá-lo
em sua forma aparente e de conteúdo. Investigamos os sinais e sintomas freqüentemente encontrados
em clientes de um Centro de Terapia Intensiva-Adulto e os categorizamos em Necessidades Humanas
Básicas. Posteriormente, o instrumento foi submetido a validações aparente e de conteúdo. Com relação
à estrutura do instrumento, foi detectada a necessidade de reduzí-lo, tornando-o mais prático. Quanto
ao conteúdo, os juízes concordaram que este seria suficiente para o estabelecimento dos diagnósticos de
enfermagem, favorecendo o desenvolvimento da sistematização da assistência ao paciente crítico, em
Centro de Terapia Intensiva.

Anamnese (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo médico ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente.

Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tratamento correto. Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Após a anamnese é realizado o exame físico, onde se procuram os sinais e sintomas da doença

Identificação

Entrada:

Registro no prontuário:

Leito:

Box:

Enf.:

Sinais vitais: PA/ P / T / R

Nome do cliente

Idade:

Sexo:

Raça:

Estado Civil:

Nacionalidade:

Escolaridade:

Profissão:

Queixa principal:

Alergias:

Dieta:

Altura/peso:

Cirurgias anteriores:

Medicamentos em uso:

Atividade física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado

Prática religiosa:

Número de filhos:

Convênio:

Costuma fazer quantas refeições por dia?

Condições de moradia: ( ) área urbana ( ) área rural ( ) casa ( ) apartamento

História regressa ( ) Cardiopatia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Câncer ( ) Cirurgias

Onde reside: ( ) saneamento básico ( ) sem saneamento básico ( )

Animais domésticos? Quais?

Onde reside tem posto de saúde?

Pratica exercícios ? Quantas vezes por semana?

Pratica alguma recreação algum lazer?

Eliminação urinária: ( ) normal ( ) menos de 5 vezes por dia ( ) polaciúria ( ) nictúria ( ) urgência miccional ( ) incontinência urinaria ( ) diminuição do jato

Eliminações intestinais: ( ) normal ( ) constipação ( ) diarréia ( ) mudança de hábito intestinal. Frequência.

Ciclo mestrual: ( ) sem alterações ( ) menopausa ( ) amenorréia disfuncional

Sono e repouso: ( ) não tem insônia ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono ( ) acorda várias vezes à noite ( ) sonolência ( ) dormedurante o dia ( ) não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital. Dorme ----------------horas por noite.

Fumo: ( ) sim ( ) não Especificar quantidade/ dia e anos

Drogas: ( ) sim ( ) não Com que frequência

Álcool: ( ) sim ( ) não Com que frequência

Recebe visitas?

Como está sendo o seu atendimento?

Queixa principal:

Diagnóstico (de admissão e atual)

Condições de admissão:

Data: ____/____/_____ Hora:____:____

Acompanhado por:
Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):

Obs: Isso é só um exemplo...

A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE), é uma atividade privativa do enfermeiro que norteia as atividades de toda a equipe de Enfermagem, já que técnicos e auxiliares desempenham suas funções a partir da prescrição do enfermeiro. A SAE é a organização e execução do processo de Enfermagem, com visão holística e é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498 de 25/06/86 ( Lei do Exercício Profissional). É a essência da prática da Enfermagem, instrumento e metodologia da profissão, e como tal ajuda o enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências. Vislumbra o aperfeiçoamento da capacidade de solucionar problemas, tomar decisões e maximizar oportunidades e recursos formando hábitos de pensamento. A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem cientifica ou da solução de problemas na prática e para a sua aplicação enfermeiras e enfermeiros precisam entender e aplicar conceitos e teorias apropriados das ciências da Saúde, incluídas aí a própria Enfermagem, as ciências físicas, biológicas, comportamentais e humanas, além de desenvolver uma visão holística do ser humano. Esse conjunto de conhecimentos proporciona justificativas para tomadas de decisão, julgamentos, relacionamentos interpessoais e ações.

A SAE ou o PE (Processo de EnfeRmagem) é constituído de 5 etapas: Histórico de Enfermagem - HE, Diagnóstico de Enfermagem – DE, Planejamento de Enfermagem – PE, Implementação de Enfermagem - IE e Avaliação de Enfermagem ou Evolução de Enfermagem - EE.

1ª etapa - Histórico De Enfermagem - HE

Começou em 1965 no Programa de fundamentos de Enfermagem da escola de Enfermagem da USP, com o título de ANAMNESE de Enfermagem, pois havia o problema com a anamnese médica. Em 1967 em reunião do corpo docente da cadeira de Fundamentos da Enfermagem, como, o que era feito, era a história da enfermagem do paciente, surgiu o nome “Histórico de Enfermagem”.

Constituído por entrevista e exame físico. A entrevista investiga a situação de saúde do cliente ou comunidade, identificando os problemas e necessidades passíveis de serem abordados nas intervenções de Enfermagem. O exame físico consiste nos 4 métodos propedêuticos: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO e AUSCULTA, a chave para a realização de um exame físico eficiente é um sólido conhecimento teórico e habilidades técnicas apropriadas.

As diretrizes para elaboração do Histórico de Enfermagem são:

usar prontuário para dados de identificação, motivo, condições de chegada e atendimento, entre outros, a fim de não se repetir a investigação;
é privativo do enfermeiro, devendo ser realizado na admissão ou nas 24 ou 48 horas seguintes;
é centrado nas alterações e condições de risco;
é assinado e leva o número do COREN;
deve vir com a guia instrucional e faz parte do prontuário;
é feito com a autorização do cliente

Partes de um histórico

a.Identificação:

- nome por extenso;

- enfermaria, leito;

- registro;

- sexo e idade;

- estado civil;

- filhos e respectivas idades;

- procedência;

- nacionalidade;

- ocupação com detalhes;

- grau de instrução;

- religião (praticante ou não);

- data de admissão;

- que via foi admitido (ambulatório ou PS)

b.Hábitos:

- Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;

- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);

- Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;

- Alimentação;

- Sono e repouso;

- Exercícios e habilidades físicas;

- Recreação;

- Manutenção da saúde exame médico periódico.

c.Exame Físico:

- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo;

- Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura);

- Queixa do paciente;

- problemas identificados.

d.Problemas de saúde:

- o que o paciente acha da sua doença;

- que doenças já teve e suas experiências com hospitais;

- métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;

- fase da doença: grave, crônica, etc;

- resultados dos exames.

2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem – DE

Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem.

Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.

O grau de dependência pode ser total ou parcial.

Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si, seja qual for a causa.

Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento.

O julgamento clinico é o processo cognitivo caracterizado por diversas decisões para definir o melhor diagnóstico, a melhor intervenção e os efeitos desta intervenção, estabelecendo o diagnóstico e o seu raciocínio. O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clinico.

O diagnóstico de Enfermagem é ação privativa do enfermeiro, deve ser enumerado, e o enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do COREN sob o qual está inscrito.

3ª etapa – Planejamento de Enfermagem – PE

São as intervenções de Enfermagem. É a determinação global da assistência de Enfermagem que o cliente deve receber diante do Diagnóstico de enfermagem estabelecido, é o resultado da análise do Diagnóstico, examinando as alterações, necessidades afetadas e o grau de dependência.Observação:

F (fazer)

A (ajudar)

O (orientar)

S (supervisionar)

E (encaminhar)

As intervenções planejadas devem ser destinadas a alcançar os resultados esperados e a prevenir, resolver ou controlar as alterações encontradas durante o Diagnóstico.

4ª etapa - Implementação de Enfermagem - IE

É a concretização do plano de atendimento ou assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades básicas específicas do ser humano. O momento da realização pode ser: admissional, complementar diária e d alta. Seu efeito pode ser de conduta ou de ação. A conduta modifica o estado do cliente (repouso, curativo, orientação, termoterapia, higiene, etc.) A ação da subsidio para avaliar o cliente ( SSVV, administração de medicamentos, diurese, características de SS e sintomas, etc.). Quanto a autonomia, pode ser independente, quando a decisão é o enfermeiro (higiene, repouso, curativo, orientação, controle de SSVV, etc.); dependente, quando é vinculada a decisão de outros profissionais (medicamentos, exames, cirurgia, etc).

As diretrizes são:

Dirigidas pelos Diagnósticos e outros problemas de Enfermagem (prescrição médica, exames, cirurgia,etc);
Verbo no infinitivo e de ação ( Fazer, encaminhar, aplicar, banhar, orientar, nistrar, esclarecer, controlar, avaliar,explicar, informar, lubrificar, acompanhar, etc...);
Responde : O que? Como? Quando? Que parte do corpo?;
Seguir padrões mínimos de enfermagem (PME) e/ou específicos;
Atividade genérica (sem marcas de produtos);
Atividade com idéia única;
Numerada de acordo com o diagnóstico correspondente;
Atividade privativa do enfermeiro;
Letra legível sem rasuras;
Validade do horário de acordo com o período;
Divisão dos trabalhos por período;
Checagem com rubrica;
Data, nome e COREN. Utilizar carimbo.

5ª etapa – Avaliação – Evolução de Enfermagem (EE)

É o relato aprazado das mudanças sucessivas que ocorrem co cliente enquanto está sob a assistência profissional. Anotar inicialmente a avaliação do global do plano de cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenções (IE) foram efetivas e se são necessárias modificações. Pode ser conceituada ainda como a análise das respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em função dos resultados obtidos no prazo determinado.São usados indicadores- qualificadores de avaliação:

Ausente – Presente
Melhorado – Piorado
Mantido – Resolvido
Os tipos são: diária, complementar e de alta

As diretrizes são:

Condição básica para evolução, EF e entrevista do dia, evolução, prescrição e anotação de Enfermagem, resultados de exames, prescrição médica;
Os DE são avaliados em função de indicadores com justificativas baseadas na orientação anterior;
Deve ser precedida de horário;
É atividade privativa do enfermeiro;
Deve conter nome e COREN no carimbo.

Prognóstico de Enfermagem

O prognóstico indicará as condições que o cliente atingiu na alta médica. Ele chegou a total independência ou esta dependente.

Anotações de Enfermagem

Éo registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados logo após sua execução e/ou registro das intercorrências.

Diretrizes para as anotações de Enfermagem:

Os padrões mínimos de Enfermagem- PME, os cuidados específicos e as intercorrências são básicos para a elaboração das anotações;
As anotações são subsídios para todas as etapas da SAE;
Deve responder as prescrições de Enfermagem- PE;
É competência de enfermeiros, técnicos e auxiliares que executam cuidados;
Deve conter horário antes do registro;
Deve ser clara e concisa;
Deve ter nome, função e número do COREN.