ENFERMAGEM E SUAS DIFICULDADES

APLICAÇÃO DE PROPORÇÕES

NO CÁLCULO DE MEDICAMENTOS E GOTEJAMENTO

O eletrocardiograma é um exame de saúde na área de cardiologia no qual é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do coração.

O exame é habitualmente efectuado por técnicos de cardiopneumologia.

Técnica

Para se realizar o exame eletrocardiograma (ECG), o cardiopneumologista (CPL) (Também designado por técnico de cardiopneumologia) deve inicialmente explicar ao paciente cada etapa do processo. O ambiente da sala deve estar com temperatura agradável (nem muito quente nem muito frio). O paciente deve estar descansado há pelo menos 10 minutos, sem ter fumado há pelo menos 40 minutos, estar calmo. Deve ser investigado quanto ao uso de remédios que esteja usando, ou que costume usar esporadicamente.

Com o paciente em decúbito dorsal, palmas viradas para cima, o técnico determina a posição das derivações precordiais (V₁ a V₆) correctas; em seguida é colocado o gel de condução nos locais pré-determinados, como sendo a zona precordial, e membros, são conectados aos electrodos do electrocardiografo. Às vezes é necessário uma tricotomia (corte dos pelos) em parte do precórdio, principalmente em homens. É então registrado o electrocardiograma de repouso. Os sinais elétricos podem ser vistos com um osciloscópio, mas geralmente são registrados em papel quadriculado. Correntemente existem electrocardiógrafos digitais, com relatório automático. No entanto deve ter-se sempre em conta que esses resultados devem ser analisados pelo cardiopneumologista, pois muitas vezes esses aparelhos têm erros no algoritmo de diagnóstico.

TRAÇADO NORNAL COMPLEXO  P Q R S T

I- Critérios Eletrocardiográficos para Caracterização das Arritimias
As arritmias cardíacas são distúrbios ocasionados por alterações na formação e/ou condução do impulso elétrico
através do tecido do miocárdio, podendo, assim, modificar a origem e/ou a difusão fisiológica do estimulo elétrico do coração, motivo pelo qual têm no eletrocardiograma o método de escolha para seu estudo e diagnóstico. As alterações na velocidade da propagação do estimulo elétrico, isoladamente, levando a bloqueios dos fascículos ou ramos, não são consideradas arritmias cardíacas.
Obs: Para protocolos, textos científicos longos com várias repetições de palavras e fontes de procura para frases de laudos completas em sistemas computadorizados, sugerimos as siglas colocadas entre parênteses após as
denominações padrões utilizadas para diagnóstico.

A. Ritmo sinusal e arritmias cardíacas
1. Ritmo sinusal (RS) - É o ritmo fisiológico do coração, que se origina no átrio direito alto, e, por isso, é visualizado no ECG de superfície pela presença de ondas P positivas nas derivações inferiores, com orientação vetorial média de 60 graus. Pode variar entre –30 e +90 graus, sendo monofásico em DII, com duração inferior a 110 ms e amplitude máxima de 3 mm. Podem ocorrer modificações em sua morfologia em função da freqüência cardíaca.

2. Taquicardia sinusal (TS) - Esta situação é definida quando a FC for superior a 100 bpm.

3. Bradicardia sinusal (BS) - Trata-se de situação definida quando a freqüência cardíaca for inferior a 50 bpm.

4. Arritmia sinusal (AS) - Em tal situação, geralmente fisiológica, existe uma variação na freqüência do ritmo sinusal, que pode ser fásica (relacionada à respiração) e não fásica (sem relação com a respiração). O tônus do sistema nervoso autônomo tem grande importância na gênese dessa arritmia. No idoso com coronariopatia, pode ser secundária à isquemia miocárdica

5. Parada sinusal (PS) - Corresponde a uma pausa na atividade sinusal superior a 1,5 vezes o ciclo PP básico.
Começa a ter importância clínica quando maior de 2,0 seg.

6 . B l o q u e i o s i n o a t r i a l d o s e g u n d o g r a u t i p o I
(BSAI) - Nesta situação, o ciclo PP diminui progressivamente até ocorrer um bloqueio de saída e, com isso, ausência de inscrição eletrocardiográfica de onda P no traçado.

7. Bloque io s inoat r ial do s egundo grau t ipo I I
(BSAII) - Nesse caso, o ciclo PP é constante, ocorrendo um bloqueio de saída perissinusal e, com isso, ausência de inscrição de onda P e um ciclo PP com valores de cerca de duas vezes o ciclo PP básico prévio.
B. Outras arritmias de origem supraventricular

São consideradas arritmias de origem supraventricular aquelas que se originam acima da junção entre o nó AV e o feixe de His, ou seja, átrio e nó AV. Será utilizada a identificação do local de origem sempre que possível. Quando isso não for possível, será empregada a denominação genérica de supraventricular.

8. Ritmo atrial ectópico (RAE) - Trata-se de ritmo de origem atrial em localização diversa da região anatômica do
nó sinusal.

9. Batimento(s) de escape atrial (BEA) - Este batimento(s) de origem atrial, origina(m)-se em região diversa
do nó sinusal como conseqüente(s) à inibição temporária do nó sinusal; sendo gerado(s) para suprimir a ausência da atividade sinusal.

10. Extra-sístole atrial (EA) - Tal batimento ectópico de origem atrial, precoce, pode reciclar o ciclo PP basal. Usase a sigla EEAA para o plural e ESV para a supraventricular.

11. Extra-sístole atrial não conduzida (EANC) - O batimento ectópico de origem atrial não consegue ser conduzido ao ventrículo, não gerando, com isso, complexo QRS no eletrocardiograma. A não condução pode ser conseqüência de precocidade acentuada e, dessa forma encontrar o sistema de condução intraventricular em período refratário, ou da presença de doença no sistema de condução His-Purkinje.

12. Taquicardia atrial multifocal. - São consideradas duas formas: a) Ritmo atrial multifocal (RAM): o ritmo é originado em focos atriais múltiplos, com freqüência cardíaca inferior a 100 bpm, visível eletrocardiograficamente pela presença de, pelo menos, 3 morfologias de ondas P. Os intervalos PP e PR, freqüentemente, são variáveis, podendo ocorrer ondas P bloqueadas; b) Taquicardia atrial multifocal(TAM): apresenta as mesmas características do RAM, exceto que a freqüência atrial é superior a 100bpm.

13. Taquicardia atrial focal sustentada (TAFS) - Apresenta ritmo atrial originado em região diversa do nó
sinusal, com freqüência superior a 100 bpm e duração maior que 30 seg. É visível eletrocardiograficamente, pela presença de P de morfologia distinta da P sinusal.

1 4 . Ta q u i c a r d i a a t r i a l f o c a l n ã o s u s t e n t a d a
(TAFNS) - Este ritmo atrial origina-se em região diversa do nó sinusal, com freqüência superior a 100 bpm e duração menor que 30 seg. É visível, eletrocardiograficamente, pela presença de P de morfologia distinta da P sinusal.

15. Fibrilação atrial (FA) - Trata-se de ritmo secundário à ausência de atividade elétrica atrial organizada, visível eletrocardiograficamente por uma linha de base que pode se apresentar isoelétrica, com irregularidades finas, grosseiras, ou por um misto dessas alterações. A atividade elétrica atrial desorganizada leva a freqüências cardíacas irregulares e, com isso, a ciclos RR não constantes. A atividade elétrica atrial na fibrilação atrial é vista eletrocardiograficamente, através das ondas “F”, que possuem freqüência entre 450 e 700 ciclos por minuto.

16. Flutter atrial comum - típico ou tipo I - (FluAC) -
O ritmo secundário à atividade elétrica organizada forma um macrocircuito reentrante, que se propaga ao longo das paredes do átrio direito.O circuito pode apresentar duas direções de ativação: a)Sentido anti-horário: é a forma mais comum (90% casos), em que a frente de onda desce pela parede anterior e lateral e sobe pela parede posterior e septal do AD, com freqüência entre 240 e 340 bpm. O ECG apresenta um padrão característico de ondas “F”, com aspecto de dentes de serrote, negativas nas derivações inferiores e, geralmente, positivas em V1 (ocasionalmente, podendo ser bifásica ou negativa). Caracteristicamente, as ondas “F” nas derivações DI e aVL são de baixa voltagem.

A presença de resposta ventricular elevada (condução 1:1 ou 2:1) pode dificultar a visualização eletrocardiográfica das ondas “F”. Graus variados de bloqueio AV podem ocorrer no traçado, sendo que bloqueios superiores a 3:1 facilitam a visualização eletrocardiográfica das ondas “F”. b)Sentido horário ou reverso: ocorre em 10% casos. A frente de ativação atrial se faz em sentido inverso ao do anterior. É também denominado flutter atrial típico, porque o circuito é o mesmo, muito embora o sentido seja reverso.O ECG apresenta ondas “F” alargadas e positivas nas derivações inferiores e negativa em V1 (sinal mais específico).

 17. Flutter atrial incomum - atípico ou tipo II - (FluAI) - Esta forma apresenta o padrão característico ondulado do flutter, mas sem preencher os critérios diagnósticos da forma comum. O ritmo é, geralmente, instável, podendo reverter para a forma comum ou degenerar em fibrilação atrial. A freqüência do flutter é maior, entre 350 e 450 bpm. A manobra de massagem do seio carotídeo pode aumentar o
grau de bloqueio e facilitar a visualização eletrocardiográfica das ondas “F”.

 18. Ritmo juncional de escape (RJE). - Trata-se de ritmo de suplência originado na junção AV, com freqüência
inferior a 50 bpm.

19. Ritmo juncional ativo (RJA) - Este ritmo de suplência origina-se na junção AV, com freqüência superior a 50 bpm

DISTURBIOS DO FEIXE DE RIS

O nó sinusal ou sinoatrial é o marcapasso natural do coração.Neste local inicia-se um impulso elétrico que flui sobre os átrios direito e esquerdo (câmaras cardíacas superiores), fazendo que estes se contraiam.O sangue imediatamente será deslocado para os ventrículos (câmaras cardíacas maiores e inferiores).Quando o impulso elétrico chega ao nó atrioventricular (estação intermediária do sistema elétrico), este impulso sofre um ligeiro retardo. 

Em seguida, o impulso dissemina-se ao longo do feixe de His , o qual divide-se em ramo direito ( direcionado para o ventrículo direito) , e em ramo esquerdo (direcionado para o ventrículo esquerdo).Em seguida, o impulso atinge os ventrículos, fazendo com que estes se contraiam (sístole ventricular), permitindo a saída de sangue para fora do coração. O ventrículo esquerdo ejeta o sangue para o cérebro , músculos e outros orgãos do corpo humano. 

O ventrículo direito ejeta o sangue exclusivamente para a circulação do pulmão , para que este sangue seja enriquecido com oxigênio.A perturbação ou distúrbio da condução do ramo direito é a interrupção parcial do impulso elétrico neste ponto do sistema de condução elétrica do coração, podendo ser de primeiro ou de segundo grau. A interrupção total do impulso elétrico é conhecida como bloqueio completo do ramo direito. 

A perturbação da condução do ramo direito (também chamado de distúrbio da condução do ramo direito ou bloqueio incompleto do ramo direito) pode estar associado ou não a uma doença estrutural do coração (geralmente não está associada). Isoladamente esta alteração elétrica não costuma causar prejuízo ao funcionamento do coração, não impede a prática de exercícios físicos ou limita uma gestação. 
Isso exposto vamos agora falar dos BAV's
Introdução

O bloqueio atrioventricular é definido como um distúrbio da condução do estímulo elétrico, gerado pelo nódulo sinusal ou células atriais, até atingir os ventrículos. Deve ser distinguido do fenômeno de refratariedade fisiológica (propriedade intrínseca das células do sistema de condução). Pode ser permanente ou transitório, causado por lesão anatômica ou funcional. 

Classificação

Os bloqueios atrioventriculares podem ser classificados quanto a sua apresentação eletrocardiográfica, localização anatômica no sistema de condução, comportamento clínico e fator causal. Esses critérios de classificação também contribuem no processo de estratificação de risco e prognóstico, conseqüentemente orientando a conduta terapêutica. 

Classificação Eletrocardiográfica 
BAV de 1o grau : prolongamento anormal do intervalo PR (maior que 0,20 s); mantem relação 1:1 entre P e QRS. 

BAV de 2o grau - Tipo Mobitz I: ocorre aumento progressivo do intervalo PR até que ocorra o bloqueio da despolarização atrial. 

BAV de 2º grau - Tipo Mobitz II: ocorre bloqueio súbito da despolarização atrial sem que haja aumento progressivo dos PRs precedentes ao bloqueio. 

BAV de 2º grau - Tipo 2:1: a condução atrioventricular está alterada em uma razão fixa, na qual uma em cada duas despolarizações atriais é bloqueada, ou seja, 50% das ondas P estão bloqueadas. Fisologicamente este tipo de apresentação pode representar tanto um padrão Mobitz I cujo prolongamento se deu de tal forma que ocorreu bloqueio no primeiro prolongamento do PR, ou Mobitz II com padrão fixo. Este tipo de apresentação deve ter sua diferenciação por outros critérios.

BAV Tipo avançado: a condução atrioventricular está alterada em uma relação fixa, na qual mais de uma onda P é bloqueada antes que haja condução.

BAV do 3o grau : Não há correlação entre a despolarização atrial e a ventricular (dissociação atrioventricular). Os estímulos provenientes dos átrios são totalmente bloqueados (bloqueio atrioventricular total), sendo o ritmo cardíaco determinado por escape abaixo da região do bloqueio. 

Classificação Anatômica:

O estudo eletrofisiológico invasivo possibilitou a demonstração do eletrograma do feixe de His, estabelecendo a identificação anatômica do local da lesão que determina o distúrbio da condução. Dessa forma, quanto à localização, os bloqueios atrioventriculares podem ser classificados em: 

a) supra-hissianos — intra-atrial e nodal atrioventricular; 

b) hissianos (sistema de His-Purkinje): intra-hissiano e infra-hissiano. 

Classificação Clínica

A abordagem clínica dos bloqueios atrioventriculares consiste na avaliação de seu caráter reversível, quando desaparece com a eliminação de sua causa (isquemia, drogas depressoras do sistema de condução), e, por outro lado, irreversível, quando determinado por disfunção definitiva do sistema de condução. Porém, o bloqueio atrioventricular pode ser intermitente, quando se manifesta de modo paroxístico e sem relação com qualquer causa reversível. Ao contrário, quando está sempre presente é considerado permanente. Também pode-se apresentar de forma aguda ou crônica. 

Classificação Etiológica

Podemos classificar e agrupar os bloqueios atrioventriculares em dois grandes grupos: os congênitos e os adquiridos. Essa classificação abrange ampla e complexa variedade de condições e processos patológicos com seus respectivos graus de bloqueio, caráter evolutivo e prognóstico, e foge ao objetivo desse capítulo. 

Apresentação Clínica 
As manifestações clínicas mais freqüentes são de baixo fluxo cerebral, entre as quais destacam-se as pré-síncopes, as síncopes, as tonturas e as palpitações, sendo estas duas últimas consideradas sintomas menores, devido a sua inespecificidade. Cerca de 90% desses sintomas são encontrados em portadores de bloqueio atrioventricular adquirido, diferente do observado com os bloqueios atrioventriculares congênitos, que, na maioria das vezes, são assintomáticos, exceto nos pacientes que evoluem mal e desenvolvem sintomas de insuficiência cardíaca, devido à incompetência cronotrópica, levando-os ao implante de marcapasso. 

O evento mais dramático é o quadro sincopal, responsável por cerca de 25% dos sintomas desenvolvidos pelo paciente, quando do início do distúrbio cardíaco, e cuja causa muitas vezes é difícil de ser documentada, devido à transitoriedade do quadro nos períodos iniciais (bloqueio atrioventricular total intermitente). É mais difícil chegar-se a esse diagnóstico quando o paciente é também portador de arritmia ventricular complexa. Em portadores de cardiopatia chagásica, a causa mais freqüente de síncope é a taquicardia ventricular (43%), sendo o bloqueio atrioventricular total responsável por 21% dos casos. 

O sintoma mais comum, entretanto, é a tontura, altamente limitante nos pacientes idosos, podendo ser encontrada em até 70% deles em algumas populações específicas; inadequadamente diagnosticada como vestibulopatia, retarda o diagnóstico correto e seu tratamento.

O sintoma mais preocupante, em relação aos bloqueios cardíacos, é o quadro de morte súbita, o qual se manifesta como primeiro sintoma em menos de 5% da população que desenvolve o bloqueio atrioventricular total.