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Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica

Deve-se ressaltar que nenhum momento esse estudo pretendeu exaltar a importância do cuidado com os equipamentos em detrimento do paciente. O processo de cuidar do outro, de forma individual, é a razão de ser da enfermagem. E por isso a preocupação com a condição singular do paciente gravemente enfermo, que, na maioria das vezes, encontra-se dependente e um aparato mecânico para garantir a sua sobrevida.

Ventilação Mecânica é um método de suporte de vida, geralmente utilizado em pacientes  suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as necessidades metabólicas e hemodinâmicas do organismo.

 

 

 

 

 

Em geral, a insuficiência respiratória leva à necessidade da ventilação mecânica, seja devido a uma DPOC, trauma múltiplo(principalmente trauma craniano grave e/ou com secção da medula cervical), anestesia geral e outras condições como: cirurgias cardíacas e torapulmonares, em pacientes com aumento acentuado da pressão intracraniana (PIC), ou ainda, em pacientes com disfunções cardíacas, quando há uma exigência funcional da assistência ventilatória

 

 VOU DESCREVER UM POUCO SOBRE A EVOLUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA;

 

 lGalen(175 d.C)- Fole de lareira 

 

 


 

O primeiro ventilador mecânico, segundos relatos foi desenvolvido  por  Stephen Hales  em 1743, era um fole manualmente operado e inflava simplesmente os pulmões.

 

Obs/ entrava o ar e não havia saída,veja os barotraumas.

 

 

 

Leroy(1826)- ventilador de fole com escala e válvula de duas saídas

 

 

 

 

Matas  em 1898   desenvolveu  um aparelho para insuflação pulmonar,  chamado   “aparelho  experimental  de  respiração automático”  onde   adaptava   uma   cânula  introduzida    na faringe, unida por um tubo longo a um fole ritmicamente com o pé.

 

 

 

lWilly Meyer(1908)- cabina de pressão positiva-negativa

lMeltzer e Auer(1909)- “respiração pela insuflação traqueal contínua de ar” ( início 1º tubo orotraqueal)

 

lJaneway(1913)-ventilador automático de PPI

Drinker e Shaw(1929)- construiram 1º pulmão de aço , nos fundos do quintal de sua casa, com pressão externa de + 3 X a PA = 3ATM

 

 

 

              essa abaixo já com aprimoramento em 1945


 

 

 

Na epidemia de 1950 de poliomielite as "UTI,s" foram feitas em saguões como esse:

 

A epidemia de poliomielite na década de 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação de centros regionais para o atendimento dos pacientes. Estes centros  de pólio levaram ao impacto da tecnologia, e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada evoluíram fora das salas de cirurgias, o que fez com que as enfermeiras lidasse pela primeira vez, com equipamentos que as separavam de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de instrumentos com os cuidados manuais

 


Década de 50 - 1ª geração VM com pressão positiva ciclada a pressão - Bird Mark-7

 

 

ciclados a presãao, muitos barotraumas foram promovidos com o uso do aparelho

 

 

 

l(1980)- dias atuais: aparelhos microprocessados

 

 

Década de 90 VM em ventiladores microprocessados com diferentes modalidades ventilatórias

 

 

 

Entretanto, são os profissionais da equipe de enfermagem que estão presentes, quase que ininterruptamente, ao lado do paciente nas 24 horas do dia, caracterizando o cuidado intensivo com vigilância e assistência continua. Portanto, são participantes ativos para a continuidade da terapia implementada.

 

O enfermeiro geralmente centraliza o cuidado no paciente, mantendo o domínio de técnicas relativas à prevenção associada à ventilação mecânica. Porém, em relação ao respirador propriamente dito, observou-se certo afastamento e talvez por isso a enfermagem demonstra uma atuação reduzida no controle do parâmetro e ajustes dos alarmes.

 

Dessa forma, pretende–se através deste estudo contribuir para o preenchimento desse espaço na especificidade do cuidado de enfermagem prestado aos pacientes submetidos á ventilação mecânica, dependentes da assistência ventilatórios em ambientes de terapia intensiva, reforçando a enfermagem a estar próximo com relação do manuseio dos respiradores mecânico.


TIPOS DE VENTILADORES MECÂNICOS

 Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por pressão negativa e por pressão positiva, sendo este último o mais utilizado.

 

 Ventiladores por pressão negativa Sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume torácico.

 

 Estes ventiladores estão indicados em pacientes com insuficiência respiratória crônica associada à patologias neuromusculares.

 

 Ventilação por pressão positiva

 

 Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, oe alvéolos ampliam-se

 

 no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da ventilação mecânica por pressão positiva além da

 

 substituição da atividade mecânica por respiração espontânea e a possibilidade de permitir um oxigenoterapia  

 

 com frações de O2 variáveis.

 

 

 

A principal função do Sistema Respiratório é permitir que o oxigênio passe do ar ao sangue venoso e que o dióxido de carbono passe do sangue venoso ao ar.

          Outras funções:

 

 

 

  •         Equilíbrio Térmico  
  •         Função Imunológica 
  •         Filtro de Êmbolos
  •          Manutenção do pH
  •          Atividades Bioquímicas
  •          Fonação
 
  • inspiramos 250 ml O2, expiramos 200 ml CO2

 

MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

 

     

            Conforme Cintra (2008), a escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente irão interagir, pois segundo o concesso em ventilação mecânica não existe briga entre o ventilador mecânico e o  paciente, e sim modalidades ventilatórias errôneas.

              . Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação. 

  As modalidades com pressão positiva mais usadas serão descritas sucintamente a seguir:

  Ventilação controlada ou CMV (controlled mechanical ventilation):  o volume corrente (VC), freqüência (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico.

         Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia devido a patologia ou a drogas;Ventilação assistida/ controlada: 

       A FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um

 valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados.

      Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima determinada; Ventilação mandatória intermitente ou IMV (intermittent mandatory ventilation): 

     O ventilador mecânico permite a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma freqüência predeterminada com períodos de respiração espontânea;

     Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, , portanto  sincronizados com o esforço respiratório do paciente.Ventilação com pressão de suporte ou PSV (pressure support ventilation): Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma  pressão positiva nas vias aéreas. 

      O fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. 

      O paciente deve ter um estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente estáveis; Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP (continuous positive airway pression): O paciente respira espontaneamente dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico.

                                              Fase inspiratória

                                                       

                                                                 ciclagem

                                                       

                                                          Fase expiratória

                                                       

                                                  Disparo   

  Uma pressão positiva predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório.

Todos os modos ventilatórios surgem da combinação das variáveis ventilatórias:

 

                 volume,
                               pressão 
                                                fluxo
                                                              em função do tempo

 

 

Portanto poderemos realizar a seguinte equação:

VC = fluxo inspitatóri0    =    VC

T        Ti x TE                    T


OBS: VM em Neo 5 a 10

        VM em Ped 10 a 40

        VM em Ad     30 a 70

Pressão pico

    

Pressão básica

    

PEEP  -   DT 3

 

Uma pressão positiva predeterminada é mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório.

 Todos os modos ventilatórios surgem da combinação das variáveis ventilatórias:

                     volume,

                       

                    pressão 

                       

                       fluxo

                       

              em função do tempo

 

 

 PARÂMETROS DE CONTROLE INICIAL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

  

A - MODO VENTILATÓRIO

O modo ventilatório mais usado para iniciar a assistência ventilatória tem sido a ventilação Assistida/Controlada ou SIMV.

O modo ventilatório mais usado para iniciar a assistência ventilatória tem sido a ventilação Assistida/Controlada ou SIMV.

B - VOLUME CORRENTE

As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente. No ventilador   ciclado a pressão, o volume corrente é obtido através da pressão inspiratória.

  As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente.

 No ventilador  ciclado a pressão, o volume corrente é obtido através da pressão inspiratória.

OBSERVAÇÃO: O VC inicialmente deve ser em torno de 500 ml até que se saiba qual o peso real do paciente.

C - FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 

A frequência ideal para inicio da assistência ventilatória  deve  estar  entre  12 e 16  ciclos respiratórios  por minuto.

D - FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

 A frequência ideal para inicio da assistência ventilatória  deve  estar  entre  12 e 16  ciclos respiratórios  por minuto. 

 Está   relacionada  com  a   freqüência respiratória  e  com  volume corrente,  o valor ideal inicial pode ficar entre 

40 a 50 litros por minuto, adulto, 4 a 8 para cirnaças.   Obs. : Fluxos  acima  de 60  litros podem produzir as seguintes alterações:

A - Diminuição do tempo Inspiratório;

B - Turbulência nas vias aéreas;

C - Aumento da resistência.

E - RELAÇÃO I:E

O valor inicial recomendado é de 1:2 em um paciente normal, podendo variar este valor de acordo com a patologia

F- LIMITES MÁXIMOS E MÍNIMOS DE PRESSÃO

  Os limites são ajustados apenas nos ventiladores ciclados a volume constante, sendo o valor máximo de 40 cmH2O e mínimo de 10 cmH2O.

G - FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO : Geralmente, começamos com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminui gradativamente após alguns minutos a partir da oximetria ou de uma gasometria arterial de controle.

 H - A ESCOLHA DO PEEP INICIAL

  O PEEP inicial deve ser o mais próximo fisiológico, que costuma ficar em torno de 3 cmH2O para crianças e 5 cmH2O para adultos.

 I - SENSIBILIDADE

  Traduz o esforço inspiratório que o paciente deve fazer para desencadear o ciclo respiratório.

J - TRIGGER

  Os valores da sensibilidade são dados em centímetros de H2O, e gira em torno de 1 a 20 cmH2O.

Como é que o ventilador sabe quando desencadear uma respiração - “Trigger”

 Esforço do Paciente

Tempo decorrido

O esforço do doente pode ser “sentido” por variações na pressão ou no fluxo do circuito.

 K - PAUSA INSPIRATÓRIA

 Ocorre  no final  da inspiração e inicio da expiração,é o período necessário para que o gás injetado  se espalhe  por todo o pulmão, período este que gira em torno de 0,1 a 2,0 seg..

L – TEMPO INSPIRATÓRIO

O tempo inspiratório compreende o tempo desde a abertura da válvula inspiratória com o início da infusão do gás, até a abertura da válvula expiratória que permite exalar passivamente o gás. Geralmente 1.0 a 1.2 seg.

M - Back up de Apneia

De 12 e 16 ciclos respiratórios 

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

Problemas com a via aérea artificial;

Broncoespasmo;

Excessiva quantidade de secreção  brônquica;

Distensão abdominal;

Ansiedade;

FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

 Vazamento do circuito do ventilador;

Regulagem inadequada da sensibilidade;

Regulagem inadequada do fluxo inspiratório;

Modo ventilatório inadequado para clínica do paciente.
 
resumo

Assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistência torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles internados nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória.

A anestesia é a situação de uso mais freqüente de ventilação artificial. O uso da ventilação artificial é essencial quando envolve a anestesia inalatória profunda, durante o uso de bloqueadores neuromusculares e quando o ato cirúrgico exclui a possibilidade de manter a ventilação espontânea, tais como procedimentos laparoscópicos, cardíacos e toracopulmonares. Outras indicações da ventilação artificial em anestesia incluem situações de comprometimento da ventilação devido ao posicionamento do paciente, pacientes com comprometimento acentuado da função cardíaca e pulmonar, ou ainda, pacientes com aumento da pressão intracraniana.

Os conhecimentos sobre os mecanismos de lesão pulmonar e os avanços tecnológicos dos ventiladores mecânicos permitiram o desenvolvimento de vários modos de ventilação priorizando a manutenção de uma adequada troca gasosa e a preservação da microestrutura pulmonar. A correta compreensão das técnicas ventilatórias é fundamental para a escolha do modo apropriado de ventilação para cada situação uma vez que a ventilação mecânica inapropriada pode provocar sérias lesões pulmonares tão ou mais graves que aquelas que justificaram o seu uso.

  1. Fase inspiratória

 O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final desta fase pode-se utilizar um recurso denominado pausa inspiratória com a qual pode-se prolongar esta fase de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa.

A maneira de como tem início a fase inspiratória depende do modo de ventilação mecânica escolhido, que será discutido adiante.

   2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória

 Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratória após a pausa inspiratória e permite o início da fase expiratória. A forma como o aparelho cicla será discutida adiante.

   3. Fase expiratória

De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. Nesta fase, o ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF) do indivíduo, este recurso é denominado PEEP (positive end-expiratory pressure ou pressão positiva expiratória final, PPEF).

O PEEP é utilizado a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO2 e diminuir a concentração de oxigênio oferecida ao paciente ou fração inspirada de oxigênio (FiO2). Apesar de muito utilizado em unidades d terapia intensiva, o PEEP não é rotina na anestesia. A manutenção de uma PaO2 adequada é obtida pelo uso de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2) sem gerar danos ao paciente uma vez que o período de utilização é curto quando comparado com o paciente na UTI.

O ventilador ainda pode permitir o esvaziamento total dos pulmões promovendo a chamada respiração ou ventilação com pressão positiva intermitente (RPPI ou VPPI). Neste tipo de respiração, ao final da expiração o pulmão atinge a capacidade residual funcional (CRF). Desde meados da década de 50 o uso da VPPI no modo controlado tornou-se difundido na prática anestésica brasileira.

  4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória

O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a freqüência respiratória pré-determinada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração normal.

A abertura da válvula do aparelho que permite a entrada de ar para o paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratório que o paciente faz e isto é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade do ventilador. Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito do aparelho, sem que o paciente tenha feito esforço inspiratório.

 Modos de ventilação mecânica

 Como foi dito no item fase inspiratória, a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação escolhido. Existem 4 modos básicos de ventilação:

 1. Controlado

  2. Assistido

  3. Assistido-controlado

  4. Mandatório intermitente

 1. Ventilação controlada

Neste modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilação.

 Este é o tipo de ventilação mais utilizado na anestesia. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja de acordo com a freqüência respiratória regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho está desligada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido.

    O tempo expiratório (TE) é determinado por: TE = 60/f - TI

    Sendo  a freqüência respiratória em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratório em segundos.

 Este modo permite o cálculo da complacência e da resistência pulmonar através dos valores obtidos com as curvas de pressão traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar grave, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.2. Ventilação Assistida

 Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo.

Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto, a freqüência respiratória, é determinado pelo driverespiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.

 3. Ventilação assistida-controlada

O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido.

Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a freqüência do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente não se manifestar, porém se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o aparelho fará 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a não ser que a o comando freqüência respiratória seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar freqüências respiratórias ligeiramente abaixo da freqüência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.

 4. Ventilação mandatória intermitente

 Neste tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda.

 Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente se o paciente está inspirando ou expirando. Este modo de ventilação é denominado ventilação mandatória intermitente (IMV) e também pode ser utilizado na anestesia.

 Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente e por isso recebe o nome de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), pode-se, portanto dizer que o ciclo do SIMV é assistido-controlado.

 A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte.

O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantém os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório como medida de controle da hipoxemia arterial, a diferença entre ambos é conceitual. O PEEP é a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas ao final da expiração, após uma fase inspiratória ter ocorrido a cargo do ventilador mecânico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontanemente em níveis pressóricos maiores.

Outro recurso presente em alguns ventiladores é a pressão de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilação espontâneo.

A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratórios e a freqüência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.

 A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a pressão de suporte é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da pressão de suporte é que o paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada.

Desta forma, a PSV é um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em consideração que ela não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instáveis.

Quando são necessários outros modos de ventilação diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesiologista precisará utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administração de anestésicos inalatórios.

 Ciclagem do ventilador

A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.

 1. Ciclagem a tempo

A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do sistema respiratório do paciente.

Normalmente os aparelhos ciclados a tempo são limitados a pressão, ou seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.

 2. Ciclagem a volume

Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratório.

A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma. Ao mesmo tempo, este tipo de ventilação é bastante segura uma vez que garante o volume corrente para o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer um controle rigoroso da PaCO2, como nos pacientes portadores de hipertensão intracraniana.

 3. Ciclagem a pressão

  A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente do tempo inspiratório ou do volume utilizado para se atingir esta pressão. Desta forma, este tipo de ventilação também não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais.

 Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série Bird-Mark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes. 

 4. Ciclagem a fluxo

Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente.

Outros modos de ventilação mecânica 

Existem outros modos mais avançados de ventilação mecânica que não serão abordados no momento, pois são utilizadas somente em algumas situações específicas nas unidades de terapia intensiva:

1. Ventilação de alta freqüência

 2. Pressão controlada e inversão da relação I:E

 3. Pressão de suporte com volume garantido (VAPS)

 4. Ventilação com escape de pressão nas vias aéreas (APRV)

 5. Ventilação com pressão negativa

 6. Ventilação com oxido nítrico

 7. Ventilação mecânica não invasiva

  Efeitos da anestesia na função respiratória no perioperatório

 Como regra geral, todos os anestésicos gerais diminuem a ventilação, deprimem a resposta ventilatória ao CO2 e deslocam o limiar de apnéia para níveis mais elevados de PaCO2.

 Os anestésicos inalatórios diminuem o volume corrente e aumentam a freqüência respiratória à medida que ocorre aumento da PaCO2. O óxido nitroso tem escassa interferência nestes níveis, sendo útil sua combinação com os halogenados para minimizar o aumento da PaCO2.

 Durante a anestesia geral, a excursão da caixa torácica é quase abolida e os músculos intercostais estão inativos, de forma que há uma resposta ventilatória diminuída ao aumento da PaCO2 e diminuição da capacidade residual funcional, podendo comprometer a relação ventilação/perfusão (V/Q) em algumas áreas e inclusive ocorrer atelectasias destas áreas.

Devido a essas alterações presentes durante a anestesia e no pós-operatório imediato, principalmente após cirurgia de abdome superior ou torácica, torna-se freqüentemente necessário o controle parcial ou total da ventilação.

Regras gerais do suporte ventilatório

 1Testar e regular o ventilador antes de conecta-lo ao paciente.

  2. Estabelecer os parâmetros ventilatórios do paciente: volume corrente, freqüência respiratória e relação entre a duração das fases inspiratória e expiratória.

 3. Manter a ventilação e a oxigenação do paciente em níveis adequados, de acordo com o exigido pelo ato cirúrgico ou pela fisiopatologia da doença.

 4. Avaliar a necessidade de repouso da musculatura respiratória. Na suspeita de fadiga muscular, propiciá-lo por 24 a 72 horas. Em condições de instabilidade hemodinâmica, manter repouso até a estabilização do quadro.

5. Caso o repouso não seja necessário, iniciar atividade da musculatura respiratória o mais rapidamente possível, utilizando um modo assistido de ventilação.

 6. Manter o nível de trabalho muscular apropriado. Adequar sensibilidade e fluxo inspiratório à demanda do paciente.

 7. Evitar ao máximo as possíveis lesões estruturais do sistema respiratório escolhendo o modo ventilatório adequado.

 8. Avaliar as possíveis repercussões negativas da ventilação mecânica sobre o sistema cardiovascular. Verificar se a introdução de droga vasoativa pode ser útil para a otimização da oferta de oxigênio aos tecidos.

 9. Evitar complicações como infecção pulmonar, atelectasias, barotrauma e toxicidade do oxigênio.

 10. Preparar o organismo para reassumir o mais breve possível e com segurança as funções de ventilação e oxigenação espontâneas. Otimizar o suporte nutricional e a condição hemodinâmica. Corrigir distúrbios eletrolítico e ácido-básico.

 11. Desmamar o paciente do ventilador progressivamente, utilizando uma técnica adequada que evite a fadiga e a sobrecarga.

 12. Nos pacientes com dificuldades de desmame, avaliar a necessidade de monitorização das condições do “drive” neural, trabalho muscular e medidas de capacidade ventilatória.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho

Cest – Complacência estática do sistema respiratório

COR – Custo de oxigênio da respiração

DC – Débito cardíaco

DO2  – Transporte de oxigênio  – Freqüência respiratória

FIO2 - Fração inspiratória de oxigenio

PaO2 - pressão parcial  de oxigenio no sangue arterial

PaO2/FIO2  – Relação entre a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e a fração inspiratória de oxigenio

PaCO2 - – Pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial

PEEP – Pressão positiva ao final da expiração

Ppico – Pressão de pico em via aérea

Pplat – Pressão de platô em via aérea

PvO2 - pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto

SDRA – Síndrome do desconforto respiratório agudo

Ti – Tempo inspiratório

VC – Volume corrente

VCV – Ventilação ciclada a volume

VCVA – Ventilação ciclada a volume assistida

VCVC – Ventilação ciclada a volume controlada

VO2- Consumo de oxigenio

VPC – Ventilação com pressão constante

VPCA – Ventilação com pressão constante assistida

VPCC – Ventilação com pressão constante controlada

Funciona dessa forma o ventilador no inspiratório e o expiratórios e a ação diafragmática

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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